18 de Julho de 2019 - 00:25
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DEFORMIDADES CONGÊNITAS DA PAREDE TORÁCICA ANTERIOR


PECTUS EXCAVATUM
Pectus Excavatum, conhecido entre os leigos como “peito de sapateiro”,”peito escavado”, “tórax escavado” é uma deformidade em depressão do esterno e cartilagens costais inferiores, eventualmente acompanhada de deformidade da extremidade anterior das costelas na sua articulação com as cartilagens costais. A protusão das cartilagens costais anteriores no rebordo costal acentua a percepção do defeito. Habitualmente a segunda costela e cartilagem costal e o manúbrio são normais. Muito embora Hipócrates já tivesse feito referência a “deformidades do tórax”, atribui-se a Bauhinus (1494) o primeiro relato.
 
ETIOLOGIA
A teoria mais aceita contemporâneamente, utilizada, inclusive como base para o tratamento cirúrgico é de que seria crescimento exagerado das cartilagens costais que empurraria o esterno para trás, deprimindo-o. Permanece inexplicável o mecanismo deste hipercrescimento condral.

O desvio do coração para a esquerda nos portadores de pectus excavatum, observado em radiografia do tórax e tomografia axial computadorizada do tórax, corroborada atualmente por ecocardiografia levou a teoria que tal fato seria causa e não consequência: faltaria o suporte do coração para o esterno e/ou a pressão negativa intratorácica atrairia o esterno para dentro.
 
EPIDEMIOLOGIA
Ravitch cita a ocorrência de 1 em cada 300-400 nascimentos, sendo rara a sua ocorrência em negros. Clark & Grenville Mathers relatam a incidência de 7,9/1000 entre 15 mil pacientes. Marlos Coelho, em estudo feito em Curitiba em 106.709 escolares adolescentes, entre 10-15 anos de idade, a incidência foi de 0,58/1000, (tabela 1).

História familiar da deformidade torácica ocorre de 23% a 41%. Há predominância absoluta do sexo masculino para o feminino, 4 a 9 para 1.

Associação com várias doenças congênitas tem sido relatadas: cardiopatias congênitas, Síndrome de Marfan, S. Pierre Robin, Síndrome de Prune Belly, paralisia cerebral, esclerose tuberosa, costela cervical bilateral, hérnia diafragmática congênita, neurofibromatose, fenda palatina, agenesia pulmonar, enfisema lobar congênito, Síndrome de Poland.
 
TABELA 1
 
TIPOS DE PECTUS EXCAVATUM
 
EXEMPLOS
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CLÁSSICO OU SIMÉTRICO
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LATERAL OU ASSIMÉTRICO
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SIMÉTRICO
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SIMÉTRICO
 
EXEMPLOS
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SIMÉTRICO
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SIMÉTRICO
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SIMÉTRICO
 
SINAIS E SINTOMAS
O defeito é freqüentemente percebido ao nascimento (86%), sendo sua evolução variável. Em alguns casos a deformidade discreta pode se acentuar na puberdade como o observado na nossa série.

Os pacientes , na maioria das vezes, são assintomáticos. Por volta da adolescência podem se queixar de dor retroesternal, dispnéia e palpitações de difícil diferenciação com sintomas puramente emocionais. Dato e col. afirmam que 85% dos pacientes tem sintomas de ordem psicológica relacionados a deformidade torácica. São arredios, introvertidos, eventualmente com complexo de inferioridade, afastados do convívio social e de atividades físicas em que possam expor o tórax.

Alguns pacientes, com protusões costais inferiores relatam não poder deitar de bruços, especialmente as do sexo feminino ao tomar banho de sol.

Fadigabilidade fácil, protusão abdominal e má postura com protusão dos ombros para diante e cifose são de ocorrência comum.Arritmias, principalmente atriais, podem ser atribuidas a compressão do coração ou fatores emocionais.


 
RADIOGRAFIA DO TÓRAX E TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
A radiografia do tórax em PA mostra, em alguns casos, desvio do coração para a esquerda. A radiografia do tórax em perfil mostra a depressão esternal . A tomografia computadorizada mostra a depressão esternal e o desvio do coração para a esquerda e a deformidade ou compressão cardíaca.
 
RADIOGRAFIA
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Radiografia demonstrando depressão esternal
 
Tomografias Computadorizadas Mostrando Grande Depressão Esternal e Desvio do Coração para Esquerda
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Tomografia Computadorizada
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Tomografia Computadorizada
 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA COM RECONSTRUÇÃO DA IMAGEM EM 3D
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Imagem
Reconstruída
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Visão
Superior
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Visão
Inferior
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Visão
Lateral
 
PROVAS DE FUNÇÃO PULMONAR (ESPIROMETRIA)
Apesar de relatos na literatura de diminuição dos índices espirométricos, não encontramos nos nossos pacientes alterações da capacidade vital, do fluxo espiratório em um segundo e da ventilação máxima voluntária.
 
ELETROCARDIOGRAMA
Podem ser encontradas arritmias, bloqueio do ramo direito, depressão do segmento st, desvio do eixo cardíaco, hipertrofia ventricular esquerda, hipertrofia atrial esquerda que são atribuidas a configuração anômala da caixa torácica e ao deslocamento e rotação do coração dentro do hemitórax esquerdo.
 
ECOCARDIOGRAMA
A compressão do coração pela parede torácica pode deformar o anel mitral ou câmara ventricular e produzir o prolapso da válvula mitral nestes pacientes.
 
TRATAMENTO
Não Cirúrgico

Fisioterapia, exercícios, aparelhos ortopédicos tem pouca ou nenhuma efetividade no tratamento do PECTUS EXCAVATUM. Eventualmente a musculação em pacientes acima dos 18 anos e sob orientação adequada pode atenuar pequenas deformidades. O aumento do volume dos músculos peitorais bilateralmente pode acentuar a percepção do “afundamento” uma vez que os músculos peitorais não se unem na linha média sobre a região esternal, neste ponto existindo apenas as aponeuroses peitorais direita e esquerda.

A Fisioterapia pode ser de ajuda no tocante à correção postural destes pacientes bem como em relação a escoliose/cifose dorsal que se encontra associada em um grande número de pacientes. A Reeducação Postural Global (RPG) pode colaborar no pré e pós operatório ou nos pacientes com defeito mínimo, que não tenham indicação cirúrgica, para correção postural.

Deformidades discretas devem ser observadas e as crianças orientadas a ter uma vida normal, sendo indicada a natação como o exercício mais completo.

Não há lugar no tratamento de Pectus Excavatum para o Compressor Dinâmico do Tórax, pois a sua utilização exige fisioterapia diária durante dois anos com resultados medíocres. Haje relata índices de apenas 2% (excelentes) e 19% (bom) em 69 pacientes observados.
 
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
a) Na grande maioria das vezes a indicação cirúrgica é ESTÉTICA. Raramente a indicação é por limitação funcional ou estrutural do coração ou pulmões que quando comprovadas por exames complementares a corroboram. Implicações psicológicas e sociais devem ser consideradas para a indicação cirúrgica.

b) Idade para a cirurgia: é possível a correção em qualquer idade, inclusive adulta. Nós preferimos operar após os dez anos como o demonstra os dados da tabela, porque 50% das deformidades permanece como está ou melhora até os 10-12 anos. Operamos abaixo dos 10 anos quando a deformidade é acentuada ou grotesca e quando há alteração pulmonar e, principalmente cardíaca, atribuídas ao Pectus Excavatum.

c) Técnicas empregadas atualmente: ESTERNOCONDROPLASTIA (MODIFICADA POR COELHO) e a CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA por videotoracoscopia (TÉCNICA DE NUSS modificada) segundo organograma abaixo.

d) Para melhor orientação para pacientes e médicos propusemos o organograma
descrito abaixo baseado na nossa própria experiência e na literatura mundial.
 
ORGANOGRAMA DE ATENDIMENTO
PECTUS EXCAVATUM ASSIMÉTRICO (clique aqui)

PECTUS EXCAVATUM SIMÉTRICO (clique aqui)
 
TÉCNICAS DE CIRURGIA
Vária técnicas são utilizadas para a correção do Pectus Excavatum sendo que a maioria se baseia em fundamentos lançados por Ravitch ( ressecção subpericondral das cartilagens costais envolvidas e osteotomia(s) no esterno. Outras técnicas como a inversão esternal(WADA), colocação de prótese de silicone para preencher o defeito, colocação de tela de Marle após a osteotomia e condrectomias, pericardioplastia com rotação do coração para a direita são relatadas. Especial referência faz-se a técnica de Nuss e a Técnica Modificada por Marlos Coelho (ESTERNOCONDROPLASTIA)
 
TÉCNICA PARA CORREÇÃO DE PECTUS EXCAVATUM
CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA POR VIDEOTORACOSCOPIA (TÉCNICA DE NUSS MODIFICADA)

Com o desenvolvimento de cirurgia minimamente invasiva, Nuss baseado nas evidências de que as crianças tem tórax mole e maleável, na remodelação do tórax que ocorrem em adultos que desenvolvem enfisema, no desenvolvimento de pectus carinatum nas crianças portadores de asma brônquica e no uso de próteses pelos ortopedistas e ortodontistas para correção, respectivamente de deformidades da coluna vertebral e dos dentes, desenvolveu técnica em que utiliza placa arcada que é introduzida na face lateral de um hemitórax através de incisão com 5 cm e tracionada através do mediastino anterior por pinça introduzida através de incisão no outro hemitórax com a parte arcada para cima. A placa é rodada de modo a parte arcada ficar para baixo e é fixada nas costelas. A placa permanece por 2 anos após os quais é retirada. Em 1998 publicou a experiência com 10 anos de utilização da técnica, porém as complicações, especialmente as com a rotação/deslocamento da placa (9,2%), desestimularam a difusão do método. A dor torácica intensa no pós-operatório causada pela “eversão esternal e condral” também foi fator limitante do método, porém isto tem sido atenuado com a utilização de analgesia peridural por 72 horas, após as quais a analgesia via oral é suficiente.

Posteriormente, em 2000, Hebra, utilizou a toracoscopia para visualização da passagem da placa pelo mediastino o que facilitou em muito a sua execução. Embora o índice de complicações tenha reduzido ainda assim o nível de complicações com a placa era elevado. Com a introdução de estabilizador lateral e a fixação da placa com fios de aço o índice de complicações passou a ser aceitável.

Esta cirurgia foi utilizada inicialmente para crianças e estendida para adolescentes e atualmente, jovens e adultos tem se beneficiado pela técnica. Embora os autores e seus seguidores a utilizem para todas as formas de Pectus Excavatum, mesmo os Assimétricos e os com Protusão Costal inferior, a sua melhor indicação é para Pectus Excavatum Simétrico Moderado ou Leve. Veja exemplos a seguir.
 
CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA POR VIDEOTORACOSCOPIA (TÉCNICA DE NUSS MODIFICADA)
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Duas incisões de 5mm.
Uma emcada Hemitórax
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Ótica e câmera
orientam a passagem
da barra retroesternal
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Barra retroesternal
pronta para rotação
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Barra retroesternal
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Barra rodada
e fixada
 
PECTUS EXCAVATUM SUBMETIDO A CIRURGIA DE NUSS MODIFICADA COM COLOCAÇÃO DE BARRA RETROESTERNAL
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Pré-Operatório
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Pós-Operatório
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Pré-Operatório
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Pós-Operatório
 
PECTUS EXCAVATUM SUBMETIDO A CIRURGIA DE NUSS MODIFICADA COM COLOCAÇÃO DE BARRA RETROESTERNAL
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Pré-Operatório
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Pós-Operatório
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Pré-Operatório
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Pós-Operatório
 
PACIENTE 19 ANOS COM PECTUS EXCAVATUM SIMÉTRICO MODERADO SUBMETIDO A CIRURGIA DE NUSS MODIFICADA
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Pré-Operatório
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Pré-Operatório
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Pós-Operatório
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Pós-Operatório
 
CIRURGIA DE NUSS - INVERSÃO DO PLASTRON CONDRO-ESTERNAL
Quando se coloca a barra de Nuss no Pectus Excavatum Severo há uma hipercorreção do defeito (figura), uma vez que se faz uma “inversão” do defeito. No caso do Pectus Excavatum Assimétrico a correção não torna o tórax simétrico. Quando há protusão costal inferior associada, após a colocação da barra há uma acentuação desta protusão.
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HIPER-CORREÇÃO DO DEFEITO
 
PECTUS EXCAVATUM COM PROTUSÃO COSTAL INFERIOR CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA (NUSS MODIFICADA)

CORREÇÃO DO PECTUS, PORÉM, ACENTUAÇÃO DE
PROTUSÃO COSTAL INFERIOR

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Pré-Operatório
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Pré-Operatório
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Pós-Operatório
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Pós-Operatório
 
PECTUS EXCAVATUM SIMÉTRICO - ESTERNOCONDROPLASTIA MINIMAMENTE INVASIVA (NUSS MODIFICADA)

EXCELENTE RESULTADO IMEDIATO PÓS-OPERATÓRIO

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Pré-Operatório
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Pós-Operatório
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Pós-Operatório
 
OBSERVAÇÕES
Os fatos relatados e os resultados acima devem ser analisados e colocados para os familiares e pacientes pois, na maioria das vezes, a indicação estética se sobrepõe à funcional. A família e o paciente deverão estar informados em relação à expectativa de resultados, especialmente em relação a três fatos:

1) Pectus Excavatum severo: possibilidade de na eversão condro-esternal haver uma hipercorreção ou, pelo menos, protusão a nível das cartilagens costais, especialmente das inferiore que compõem o rebordo costal;

2) No Pectus Excavatum Assimétrico a correção não dará um contorno perfeito ao tórax, porém a melhora estética seria grande;

3) Pectus Excavatum com protusão costal inferior: haverá a acentuação desta protusão costal apõs a eversão esternal.

Quando há limitação funcional cardíaca ou pulmonar a cirurgia pode ser feita em qualquer idade, sendo que a época mais oportuna é entre 8 e 12 anos. Nós temos proposto o algoritmo já citado.
 
CUIDADOS PÓS OPERATÓRIOS
• Posição: deitado no primeiro dia. A partir do segundo dia, semi-sentado, sentado, deitado ou caminhar segundo as características e possibilidades de cada paciente ( Para levantar e sentar é necessário auxílio por intermédio de apoio com mão na nuca até atingir a posição sentada para não forçar a musculatura peitoral e abdominal por 15 dias).
• Dormir em decúbito dorsal nos primeiros 15 dias.
• Não flexionar nem rodar o tronco por 15 dias.
• Analgesia peridural por 48-72 hs.
• Os pacientes tem alta hospitalar no quarto dia pós operatório com prescrição de a analgésicos por via oral.
• Revisões em 7 dias, quinze dias, mensalmente por 6 meses e, anualmente até completar cinco anos.
• Os pacientes têm a recomendação de não erguer peso por 2 meses.
• Os pacientes têm a recomendação de não praticar atividades físicas por três meses após os quais podem levar vida normal.
• A placa retroesternal permanece por dois anos e, então retirada, sob anestesia geral em regime ambulatorial.
 
TÉCNICA CIRÚRGICA PARA PECTUS EXCAVATUM E PECTUS CARINATUM
ESTERNOCONDROPLASTIA MODIFICADA POR MARLOS COELHO


PRINCÍPIOS:

1 - Ressecção subpericondral das cartilagens envolvidas no defeito. Como o pericôncrio é o elemento germinativo da cartilagen, isto é, “produtor “ da cartilagem, em 3 meses, haverá a reconstituição da cartilagem costal, em posição adequada, a partir do pericôndrio mantido.

2 - Não seccionamos os feixes musculares intercostais e pericondrais lonigitudinal e bilateralmente, separando-os do esterno como preconizam alguns autores para a realização da (s) ostetomia(s) ou como etapa da técnica a ser empregada. Como alguns autores não reinserem estes feixes músculo-pericondrais, há flacidez da parede torácica anterior e uma “canaleta” para-esternal visível e/ou palpável.
Achamos fundamental o pregueamento dos feixes músculo-cartilaginosos resultantes da ressecção subpericondral das cartilagens para dar estabilidade a parede anterior, “tracionar” o esterno lateralmente e retificar estes feixes de modo que a “nova cartilagem” adquira a posição correta.

3 - Realizamos sempre a(s) osteotomia (s) na face anterior do esterno após a dissecção romba da gordura mediastinal, pericárdio e pleuras, evitando assim grandes descolamentos retro-esternais.

4 - Molda-se a placa uitilizando moldador de placa ortopédica. A placa será colocada atrás do esterno de modo a permitir o suporte esternal na altura adequada e o apoio nas extremidades distais das costelas que servirão de sustentação.

5 - Temos a nossa disposição conjunto de placas metálicas com um furo em cada extremidade por onde passam os fios de aço que a fixarão nas pontas das costelas de cada . As placas tem medidas de 10 a 25 cm., com intervalos de 1cm. como mostra a figura. A diferença de 1 cm. no comprimento da placa pode ser fundamental para o suporte esternal e apoio costal.
 
TÉCNICA:
Sob anestesia geral é feita incisão submamária bilateral (Fig.1), ocasionalmente longitudinal; dissecção da pele e tecido celular subcutâneo (TCS) a cautério, sendo que acima até o limite superior da deformidade esternal, costal e condral e abaixo até o limite inferior da deformidade condro-costal, expondo a musculatura anterior do tórax e superior do abdomen( Fig. 2 e 3).

Os músculos peitorais são liberados na linha mediana por incisão longitudinal e dissecados até as articulações condrocostais, bilateralmente. Inferiormente, são desinseridos os músculos retos abdominais e oblíquos externos e internos para expor a porção inferior do esterno, das costelas e das cartilagens costais (Fig. 4).

Incisa-se o pericôndrio a cautério e realiza-se a ressecção subpericondral das cartilagens envolvidas no defeito com descoladores apropriados (Fig. 5). Habitualmente resseca-se da terceira a sétima cartilagem costal. A ressecção é sempre bilateral, mesmo no Pectus Assimétrico, pois o lado no qual as cartilagens permanecem, estas empurrarão o esterno para diante no Pectus Carinatum, e para trás, no Pectus Excavatum promovendo a recidiva da deformidade. O pericôndrio é o elemento germinativo da cartilagem, isto é, produtor de cartilagem, de forma que a cartilagem costal será refeita em cerca de 3 meses na nova posição.

Libera-se o processo xifóide, que quando muito angulado, é ressecado. No Pectus Carinatum Clássico, na maioria das vezes o esterno já toma a posição normal, não sendo necessária osteotomia. No Pectus Carinatum no qual o esterno não adquire posição correta, no Pectus Mixto e no Pectus Excavatum é necessária a realização de osteotomia(s) para correção da deformidade. Normalmente uma osteotomia é suficiente, porém há casos que são necessária 3 e em um caso realizamos quatro ostetomias. (Fig. 6 ).

Libera-se o esterno do tecido frouxo mediastinal, do pericárdio e das pleuras bilateralmente com cuidado para não perfurá-las. A(s) osteotomia(s) é(são) feita(s) sempre anteriormente, com escopo e martelo. A proteção das estruturas mediastinais é feita com valvas, variando a inclinação da(s) osteotomia(s) conforme a necessidade (Figura 7). Na maioria das vezes somente seccionamos a cortical anterior do esterno, sendo que a cortical posterior ajudará na manutenção do esterno na posição. Para se corrigir, adequadamente, o defeito é necessário, ás vezes, que a osteotomia atinja as duas corticais. A fixação da osteotomia é feita com dois fios de Aciflex 5.

Atualmente, nos pacientes portadores de Pectus Excavatum, para suporte esternal, “hipercorreção” do defeito e proporcionar melhor contorno a parede torácica anterior, utilizamos placa metálica retroesternal, transversal, fixada bilateralmente nas costelas com fio Aciflex 4. A placa por nós utilizada tem um furo em cada extremidade e é moldada de acordo com o grau da depressão esternal e forma das pontas das costelas utilizando-se um moldador de placa.( Fig. 8) Nesse ponto regulariza-se as extremidades ósseas e condrais para que não façam saliência na pele e o contorno do tórax seja o mais perfeito possível. Pregueia-se o excesso de pericôndrio com polivicryl 0 de modo a dar estabilidade a parede torácica anterior e auxiliar na manutenção do esterno na posição ( Fig. 9).

Os músculos peitorais são suturados entre si na linha mediana, e os músculos abdominais são suturados a margem inferior da musculatura peitoral ( Fig. 10). Aproxima-se o TCS com polivicryl 000 incolor e procede-se a sutura intradérmica da pele. Coloca-se um dreno tipo Suctor no tecido celular subcutâneo e um no plano submuscular ( Fig. 11).


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Figura 1
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Figura 2
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Figura 3
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Figura 4
 
TÉCNICA:
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Figura 5
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Figura 6
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Figura 7
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Figura 8
 
TÉCNICA:
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Figura 9
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Figura 10
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Figura 11
 
CUIDADOS PÓS OPERATÓRIOS
• Posição: deitado no primeiro dia. A partir do segundo dia, semi-sentado, sentado, deitado ou caminhar segundo as características e possibilidades de cada paciente ( Para levantar e sentar é necessário auxílio por intermédio de apoio com mão na nuca até atingir a posição sentada para não forçar a musculatura peitoral e abdominal por 15 dias).
• Dormir em decúbito dorsal nos primeiros 15 dias.
• Não flexionar nem rodar o tronco por 15dias.
• Analgesia peridural por 48-72 hs.
• Os drenos são retirados em 24 - 48 horas.
• Os pacientes tem alta hospitalar no quarto dia pós operatório com prescrição de a analgésicos por via oral.
• Revisões em quinze dias, um mês, 6 meses e, anualmente até completar cinco anos.
• Os pacientes têm a recomendação de não praticar atividades físicas por três meses após os quais podem levar vida normal.
• A placa retroesternal permanece por dois anos e, então retirada, sob anestesia geral.


As protusões condrocostais são tratadas com incisão arciforme sobre as cartilagens envolvidas e ressecção subpericondral.

Uma paciente portadora de Pectus Carinatum Assimétrico apresentava hipoplasia mamária direita associada a qual foi corrigida com prótese de silicone unilateral após seis meses da cirurgia inicial. No caso de haver necessidade de substituição de prótese de silicone ou mesmo colocação de prótese, nós recomendamos que ela seja feita após 6 meses da correção do defeito da parede torácica ocasião em que a paciente poderá optar pela prótese que melhor se adapte ao seu corpo associada. Uma paciente com Pectus Carinatum severo foi submetida concomitantemente a mastoplastia redutora.
 
EXEMPLOS DE PECTUS EXCAVATUM
 
EXEMPLO 1 - PECTUS EXCAVATUM SIMÉTRICO
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Pré-Operatório
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Pós-Operatório
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Pós-Operatório
1 ano
 
EXEMPLO 2 - PECTUS EXCAVATUM SIMÉTRICO
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Pré-Operatório
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Pós-Operatório
1 ano
 
EXEMPLO 3 - PECTUS EXCAVATUM SIMÉTRICO
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Pré-Operatório
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Pós-Operatório
7 dias
 
EXEMPLO 4 - PECTUS EXCAVATUM LATERAL
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Pré-Operatório
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Pré-Operatório
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Pós-Operatório
imediato
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Pós-Operatório
3 anos
 
EXEMPLO 5 - PECTUS EXCAVATUM SIMÉTRICO
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Pré-Operatório
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Pós-Operatório
7 dias
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Pré-Operatório
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Pós-Operatório
7 dias
 
EXEMPLO 6 - PECTUS EXCAVATUM SIMÉTRICO
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Prótese de silicone
assimétrica colocada
anteriormente em
outro serviço
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Pós-Operatório
7 dias
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Prótese de silicone
assimétrica colocada
anteriormente em
outro serviço
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Pós-Operatório
7 dias
 
EXEMPLO 7 - PECTUS EXCAVATUM SIMÉTRICO
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Pré-Operatório
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Pós-Operatório
15 dias
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Pós-Operatório
6 meses
 
EXEMPLO 7 RX - PECTUS EXCAVATUM SIMÉTRICO
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Pré-Operatório:
RX em perfil mostra
afundamento do esterno
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Pós-Operatório: RX em
perfil mostra placa
retroesternal e
esterno em posição
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Pré-Operatório
RX de frente
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Pós-Operatório: RX de
frente, placa metática
em posição
 
EXEMPLO 8 - PECTUS MIXTO (EXCAVATUM/CARINATUM)
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Pré-Operatório
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Pré-Operatório
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Pré-Operatório
 
EXEMPLO 8 - PECTUS MIXTO (EXCAVATUM/CARINATUM)
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Pós-Operatório
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Pós-Operatório
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Pós-Operatório
 
EXEMPLO 9 - PECTUS EXCAVATUM ASSIMÉTRICO E ESCOLIOSE SEVERA
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Pré-Operatório
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Pré-Operatório
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Pré-Operatório
 
EXEMPLO 9 3D - PECTUS EXCAVATUM ASSIMÉTRICO E ESCOLIOSE SEVERA
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Pré-Operatório
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Pós-Operatório
 
EXEMPLO 9 RX - PECTUS EXCAVATUM ASSIMÉTRICO E ESCOLIOSE SEVERA
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Pós-Operatório
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Pré-Operatório
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Pós-Operatório
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Pós-Operatório
 
EXEMPLO 9 - PECTUS EXCAVATUM ASSIMÉTRICO E ESCOLIOSE SEVERA
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EXEMPLO 10 - PECTUS EXCAVATUM ASSIMÉTRICO, 10 ANOS PÓS CORREÇÃO COM PRÓTESE DE SILICONE ASSIMÉTRICA
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Pré-Operatório
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Pós-Operatório
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Pré-Operatório
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Pós-Operatório
 
EXEMPLO 10 - PECTUS EXCAVATUM ASSIMÉTRICO - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
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Pré-Operatório
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Pré-Operatório
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Pré-Operatório
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Pré-Operatório
 
EXEMPLO 11 - PECTUS EXCAVATUM E SÍNDROME DE MARFAN

PACIENTE COM 21 ANOS, MÃE E IRMÃO COM SÍNDROME DE MARFAN.

ECOCARDIOGRAMA: PROLAPSO DA VÁLVULA MITRAL - DILATAÇÃO PORÇÃO INICIAL DA AORTA.

ELETROCARDIOGRAMA: FLUTER ATRIAL.

PECTUS EXCAVATUM SIMÉTRICO ACENTUADO.
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Pré-Operatório
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Pré-Operatório
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Pré-Operatório
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Pré-Operatório
 
EXEMPLO 11 RX - PECTUS EXCAVATUM E SÍNDROME DE MARFAN
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RX Pré-Operatório:
desvio do coração a
esquerda. Escoliose
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RX Pós-Operatório:
Placa metálica
em posição
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RX em perfil: esterno
encostado na coluna
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Pós-Operatório: esterno
em posição normal
 
EXEMPLO 11 - PECTUS EXCAVATUM E SÍNDROME DE MARFAN
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Aspecto típico de
mãos na síndrome
de Marfan
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Tomografia Computadorizada:
esterno encostado na
coluna e desvio do
coração para esquerda
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Pós-Operatório
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Pós-Operatório
 
CASUÍSTICA - PACIENTES SUBMETIDOS A ESTERNOCONDROPLASTIA
A experiência do SERVIÇO DE CIRURGIA TORÁCICA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CAJURU DA PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO PARANÁ em cerca de 200 casos coloca-o na vanguarda dentre os Serviços de Cirurgia Torácica Brasileiros e faz com que seja reconhecido como CENTRO DE REFERÊNCIA no tratamento cirúrgico das DEFORMIDADES DA PAREDE TORÁCICA ANTERIOR. Esta experiência está resumida na Tabela 1.

Saliente-se que são operados apenas 10% dos pacientes que nos procuram para orientação. Na maioria das vezes são deformidades pequenas e que não requerem tratamento cirúrgico.

A idade dos pacientes variou dos 4 aos 40 anos, sendo que 77,9% foram operados entre 10 e 20 anos (Tabela 2). Houve uma incidência de 6 pacientes do sexo masculino para 1 feminino.
 
TABELA 1
 
TABELA 2
 
RESULTADOS
Os resultados cirúrgicos foram classificados em: a) mau quando houve recidiva da deformidade; b) regular quando o paciente ou familiares não gostaram do resultado alcançado,quando houve cicatriz hipertrófica e quando não se conseguiu dar um contorno completamente satisfatório à parede torácica; e c) bom quando o resultado cirúrgico foi considerado como atingido pela equipe cirúrgica e pelos pacientes e/ou familiares.

Cinqüenta e nove (95,5%) dos pacientes portadores de Pectus Excavatum ficaram satisfeitos com o resultado estético obtido. Houve um (1,6%) caso de recidiva da deformidade (mau resultado). Tratava-se de paciente com Pectus Excavatum Amplo no qual não foi colocada placa metálica retroesternal e que recusou nova cirurgia.

Dois (3,2%) não ficaram completamente satisfeitos com o resultado estético obtido, sendo que um deles por ter ocorrido cicatriz hipertrófica (resultado regular).

Cento e dez pacientes (95,6%) dos pacientes portadores de Pectus Carinatum Superior e Pectus Carinatum Inferior submetidos à cirurgia ficaram satisfeitos com o resultado estético alcançado (bom resultado). Três (2,6%) não ficaram completamente satisfeitos com o resultado estético (resultado regular), sendo que um destes em virtude de cicatriz hipertrófica. Dois (1,7%) pacientes apresentaram depressão esternal no pós-operatório tardio, sendo um de Pectus Carinatum Superior e um de Pectus Carinatum Inferior.

Analisando-se globalmente o resultado foi considerado bom em 175 (95,6%) pacientes. Cinco (2,7%) dos pacientes apresentaram resultado regular. Três (1,6%) pacientes apresentaram mau resultado, um por recidiva de Pectus Excavatum e dois por depressão esternal após cirurgia para Pectus Carinatum.

Um (0,5%) paciente que fez uma tatuagem em cima da cicatriz cirúrgica apesar do bom resultado cirúrgico, apesar do bom resultado estético alcançado. (Exemplo).
 
EXEMPLO
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Pré-Operatório
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Pós-Operatório
1 ano
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Pós-Operatório
5 anos
 
COMPLICAÇÕES
Várias complicações tem sido relatadas: soroma, hematoma, infecção da ferida, pneumotórax, hemoptise, hemopericárdio, tamponamento cardíaco, necrose de pele, quelóide, necrose esternal, atelectasia, lesão de câmaras cardíacas, fratura e deslocamento de placas ou pinos, recidiva e Síndrome de Jeune Adquirida.
Na nossa casuística foram encontradas 14 (7,6%) complicações pós operatórias. Dois casos de cicatriz hipertróficas que foram tratados por ressecção e betaterapia a partir do 6º dia com excelente resultado estético. Oito pacientes apresentaram soroma no pós-operatório imediato que necessitaram punções para seu alívio. Dois pacientes apresentaram dor torácica no pós operatório. Uma paciente apresentou dor torácica, mediana, a nível da coluna torácica atribuída, pela equipe de anestesia, ao cateter peridural para analgesia pós operatória. Um paciente apresentou deiscência parcial da sutura na porção mediana da incisão que foi solucionada com curativo local e aproximação das bordas com micropore.
 
CONCLUSÃO
Levando em consideração o excelente resultado estético alcançado (94,9%), em cerca de 200 pacientes, o baixo índice de recidiva na nossa série pessoal (0,5%), e a não ocorrência de complicações sérias e as perturbações de ordem psicológica e posturais que estão presentes em muitos portadores de Pectus Excavatum e Pectus Carinatum, somos de opinião que a indicação cirúrgica se faz quando a deformidade torácica seja acentuada e se os pacientes a desejem excetuando-as os casos de Pectus Carinatum Simétricos ou Laterais discretos em pacientes ainda em crescimento. Saliente-se que são operados apenas cerca de 10% dos pacientes a nós referidos.
 
O DR. MARLOS DE SOUZA COELHO é referência nacional no tratamento cirúrgico das deformidades da parede torácica anterior conhecidas como PECTUS EXCAVATUM E PECTUS CARINATUM pelas quais se interessa, estuda e trata há 25 anos tendo avaliado neste período cerca de 2000 pacientes.
 
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