11 de Novembro de 2019 - 18:47
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HIPER-HIDROSE / EFEITOS COLATERAIS


SUDORESE COMPENSATÓRIA OU REFLEXA
A sudorese compensatória ou reflexa é a sudorese em outros locais que não aqueles para os quais a simpatectomia foi realizada (crânio-facial, palmar, axilar e plantar), ocorrendo, principalmente, no tórax, entre os mamilos, parede torácica anterior e posterior, abdómen superior e dorso. Pode ocorrer, também, nas pernas, coxas, virilhas e pés É sem dúvida o mais comentado efeito colateral da SIMPATECTOMIA TORÁCICA . Quando se apresenta numa forma leve ou moderada os pacientes a toleram, porém quando em forma severa os pacientes relatam que “ ficaram pior que antes da cirurgia”.

A sudorese compensatória pode ocorrer no pós operatório precoce ou se manifestar meses ou, raramente, anos após. Segundo a nossa observação clínica, na maioria dos pacientes, a intensidade da sudorese compensatória se estabiliza em 6 meses.

No paciente submetido a simpatectomia torácica, ocorre redução da área efetiva de sudorese, responsável pela manutenção do controle térmico. Portanto, frente a um doente operado e com uma menor área para a perda de calor pelo suor, é lógico supor que ocorrerá aumento da sudorese na pele remanescente.

Este conceito, contudo não é aceito pela maioria dos autores e têm se modificado bastante nos últimos 3 anos. Para ser verdadeiramente compensatória deveria representar a perda, em outra parte do corpo, do suor que com a simpatectomia deixou de ser eliminado pela mãos, axilas ou pés. O que se observa, entretanto é que alguns pacientes simpatectomizados apresentam uma sudorese abundante nas área não atingidas pela simpatectomia, numa quantidade que ultrapassa em muito, ao suor anteriormente eliminado. Para LIN a sudorese é reflexa.

A sua incidência é variável, sendo relatada na literatura incidência entre 54 a 70% numa forma discreta ou moderada, suportável, regredindo ou diminuindo de intensidade em 6 meses. È tolerada com relativa facilidade devido ao excelente resultado em relação a hiper-hidrose crânio-facial, palmar, axilar e plantar associada. Porém em 1 a 4% dos pacientes ocorre de maneira severa e considerada insuportável. Por menor que seja sua incidência, a complicação não é previsível e constitui problema grave quando ocorre na forma severa.

A intensidade do suor compensatório guarda relação com a temperatura ambiente, umidade, atividade física etc., sendo pior tolerada em climas úmidos e quentes. Além disso, um paciente pode quantificar de maneira bastante diferente a sua intensidade num intervalo de poucos dias.

No diagnóstico deve-se considerar: temperatura e umidade locais, irritabilidade, condições de trabalho e a estrutura psíquica do paciente, sua expectativa em relação a cirurgia e, muito importante, se o esclarecimento recebido antes do procedimento enfatizou a imprevisibilidade da intensidade deste fenômeno colateral.
 
CAUSA
A primeira tentativa bastante óbvia foi a de associar a gravidade da sudorese compensatória com a extensão da simpatectomia. Com toda a experiência acumulada acrescentada dos trabalhos de Léseche, Riet e Lin há um conceito atual, porém não unânime de que T2 manteria a maioria dos estímulos aferentes ao centro sudomotor situado no hipotálamo, portanto a SUDORESE NÃO SERIA COMPENSATÓRIA E SIM REFLEXA. A simpatectomia ao nível de T3 estaria indicada para sudorese facial e palmar, implicando na aceitação de índices menores de sucesso terapêutico. A simpatectomia ao nível de T3-T4 estaria indicada para hiper-hidrose axilar isolada ou associada a hiper-hidrose palmar. A sudorese compensatória está relacionada ao nível e não ao número de gânglios ressecados ou coaglados.
 
TRATAMENTO DA SUDORESE REFLEXA/COMPENSATÓRIA
Não há uma forma de controlá-la totalmente quando envolve extensão muito grande da superfície corporal.
A toxina botulínica tem sido utilizada por alguns autores como opção terapêutica quando existe uma área bem definida para a aplicação do produto.

Na experiência de vários autores o uso de anticolinérgicos, principalmente o cloridrato de oxibutinina, pode ser de grande ajuda quando os pacientes toleram seus efeitos colaterais. Para muitos pacientes a redução do patamar do suor reflexo com o seu uso faz com que o desconforto se torne aceitável nos dias quentes. O tratamento de suporte psicológico e psiquiátrico pode ser de ajuda para a apoio e minimização dos sintomas.
 
REVERSÃO DA SIMPATECTOMIA COMO TRATAMENTO DA SUDORESE REFLEXA /COMPENSATÓRIA
Está em estudos a reversão da operação interpondo-se um enxerto livre do nervo sural entre os dois cotos do tronco simpático seccionado ou ressecado. Envolve o transplante de um pequeno nervo da perna para o local do nervo cortado ou ressecado. É um procedimento complexo e deve ser reservado para formas severas de hiper-hidrose compensatória.

Tal procedimento tem sido realizado por poucos cirurgiões e o grau de sucesso do procedimento não é bem conhecido. Dr. Telaranta e Dr. Reinsfeld tem comunicado, pessoalmente casos operados, porém ainda não publicados e com resultados não alentadores.

Dr. LIN, preconiza a clipagem dos roncos simpáticos ao invés da sua secção. No caso da haver hiper-hidrose Compensatória Severa faz-se a retirada dos clips (desclipagem). De 5 pacientes submetidos a retirada dos clips, 3 melhoraram em dois meses, 1 em 6 meses e um não teve melhora.É mais fácil remover um clip do que transplantar um nervo.


Na Tabela 1, compara-se a incidência da hiper-hidrose Comensatória/Reflexa na literatura mundial, bem como acrescentamos os nossos índices.

Na nossa série a Sudorese Compensatória/Reflexa ocorreu em 77,7% dos pacientes, sendo aceitável e tolerável, porém em 47% ocorreu numa forma severa.

No Gráfico 1, analisa-se a sua incidência bem como a sua localização:
 
TABELA 1
 
GRÁFICO 1
 
 
SUDORESE GUSTATÓRIA OU OLFATÓRIA
É a sudorese facial, pescoço ou região esternal superior após alimentação ou cheiro de comida. As pessoas podem relatar a sudorese após ingestão de alimentos condimentados.
 
SECURA FACIAL
Raramente a secura facial necessita creme hidratante. Pacientes portadores de acne podem ter seu problema resolvido semanas após a cirurgia.
 
MÃOS SECAS
Após a cirurgia as mãos podem se tornar muito secas, sendo necessária a aplicação de creme hidratante em freqüência individualizada. A grande maioria dos pacientes não a relatam como incômodo.
 
DOR TORÁCICA
Dor torácica de pequena e média intensidade é esperada neste tipo de cirurgia. É causada pela inflamação reacional da pleura pela cirurgia (pleurite) ou reação do nervo intercostal que se encontra embaixo das costelas (neuralgia intercostal), portanto no espaço intercostal utilizado para a introdução e manipulação da ótica e intrumentos. O tratamento com analgésicos e antiinflamatórios não hormonais dão conforto para os pacientes na maioria das vezes. Eventualmente, a dor pode ser severa, causada por Neurite Intercostal, exigindo medicação analgésica potente, sedativos e esteróides. Ocasionalmente pode ocorrer dor costal pós operatória, sendo dor no espaço intercostal causada pela compressão do nervo intercostal no espaço utilizada para a ótica ou instrumentos.
 
SUOR FANTASMA
Alguns portadores de hiperidrose, sentem, antes de se manifestar num determinado momento, a sudorese das mãos, face, axila ou pés, uma sensação de que “ vai suar”, como se fosse uma “aura premonitória”. A essa sensação de que “vai suar e não sua” dá-se o nome de suor fantasma que alguns pacientes sentem após a simpatectomia.
 
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