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| HIPER-HIDROSE / EFEITOS COLATERAIS |
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SUDORESE COMPENSATÓRIA OU REFLEXA |
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 A sudorese compensatória ou reflexa é a sudorese em outros locais que não aqueles para os quais a simpatectomia foi realizada (crânio-facial, palmar, axilar e plantar), ocorrendo, principalmente, no tórax, entre os mamilos, parede torácica anterior e posterior, abdómen superior e dorso. Pode ocorrer, também, nas pernas, coxas, virilhas e pés É sem dúvida o mais comentado efeito colateral da SIMPATECTOMIA TORÁCICA . Quando se apresenta numa forma leve ou moderada os pacientes a toleram, porém quando em forma severa os pacientes relatam que “ ficaram pior que antes da cirurgia”.
A sudorese compensatória pode ocorrer no pós operatório precoce ou se manifestar meses ou, raramente, anos após. Segundo a nossa observação clínica, na maioria dos pacientes, a intensidade da sudorese compensatória se estabiliza em 6 meses.
No paciente submetido a simpatectomia torácica, ocorre redução da área efetiva de sudorese, responsável pela manutenção do controle térmico. Portanto, frente a um doente operado e com uma menor área para a perda de calor pelo suor, é lógico supor que ocorrerá aumento da sudorese na pele remanescente.
Este conceito, contudo não é aceito pela maioria dos autores e têm se modificado bastante nos últimos 3 anos. Para ser verdadeiramente compensatória deveria representar a perda, em outra parte do corpo, do suor que com a simpatectomia deixou de ser eliminado pela mãos, axilas ou pés. O que se observa, entretanto é que alguns pacientes simpatectomizados apresentam uma sudorese abundante nas área não atingidas pela simpatectomia, numa quantidade que ultrapassa em muito, ao suor anteriormente eliminado. Para LIN a sudorese é reflexa.
A sua incidência é variável, sendo relatada na literatura incidência entre 54 a 70% numa forma discreta ou moderada, suportável, regredindo ou diminuindo de intensidade em 6 meses. È tolerada com relativa facilidade devido ao excelente resultado em relação a hiper-hidrose crânio-facial, palmar, axilar e plantar associada. Porém em 1 a 4% dos pacientes ocorre de maneira severa e considerada insuportável. Por menor que seja sua incidência, a complicação não é previsível e constitui problema grave quando ocorre na forma severa.
A intensidade do suor compensatório guarda relação com a temperatura ambiente, umidade, atividade física etc., sendo pior tolerada em climas úmidos e quentes. Além disso, um paciente pode quantificar de maneira bastante diferente a sua intensidade num intervalo de poucos dias.
No diagnóstico deve-se considerar: temperatura e umidade locais, irritabilidade, condições de trabalho e a estrutura psíquica do paciente, sua expectativa em relação a cirurgia e, muito importante, se o esclarecimento recebido antes do procedimento enfatizou a imprevisibilidade da intensidade deste fenômeno colateral.
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CAUSA |
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 A primeira tentativa bastante óbvia foi a de associar a gravidade da sudorese compensatória com a extensão da simpatectomia. Com toda a experiência acumulada acrescentada dos trabalhos de Léseche, Riet e Lin há um conceito atual, porém não unânime de que T2 manteria a maioria dos estímulos aferentes ao centro sudomotor situado no hipotálamo, portanto a SUDORESE NÃO SERIA COMPENSATÓRIA E SIM REFLEXA. A simpatectomia ao nível de T3 estaria indicada para sudorese facial e palmar, implicando na aceitação de índices menores de sucesso terapêutico. A simpatectomia ao nível de T3-T4 estaria indicada para hiper-hidrose axilar isolada ou associada a hiper-hidrose palmar. A sudorese compensatória está relacionada ao nível e não ao número de gânglios ressecados ou coaglados.
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TRATAMENTO DA SUDORESE REFLEXA/COMPENSATÓRIA |
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 Não há uma forma de controlá-la totalmente quando envolve extensão muito grande da superfície corporal.
A toxina botulínica tem sido utilizada por alguns autores como opção terapêutica quando existe uma área bem definida para a aplicação do produto.
Na experiência de vários autores o uso de anticolinérgicos, principalmente o cloridrato de oxibutinina, pode ser de grande ajuda quando os pacientes toleram seus efeitos colaterais. Para muitos pacientes a redução do patamar do suor reflexo com o seu uso faz com que o desconforto se torne aceitável nos dias quentes. O tratamento de suporte psicológico e psiquiátrico pode ser de ajuda para a apoio e minimização dos sintomas.
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REVERSÃO DA SIMPATECTOMIA COMO TRATAMENTO DA SUDORESE REFLEXA /COMPENSATÓRIA |
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 Está em estudos a reversão da operação interpondo-se um enxerto livre do nervo sural entre os dois cotos do tronco simpático seccionado ou ressecado. Envolve o transplante de um pequeno nervo da perna para o local do nervo cortado ou ressecado. É um procedimento complexo e deve ser reservado para formas severas de hiper-hidrose compensatória.
Tal procedimento tem sido realizado por poucos cirurgiões e o grau de sucesso do procedimento não é bem conhecido. Dr. Telaranta e Dr. Reinsfeld tem comunicado, pessoalmente casos operados, porém ainda não publicados e com resultados não alentadores.
Dr. LIN, preconiza a clipagem dos roncos simpáticos ao invés da sua secção. No caso da haver hiper-hidrose Compensatória Severa faz-se a retirada dos clips (desclipagem). De 5 pacientes submetidos a retirada dos clips, 3 melhoraram em dois meses, 1 em 6 meses e um não teve melhora.É mais fácil remover um clip do que transplantar um nervo.
Na Tabela 1, compara-se a incidência da hiper-hidrose Comensatória/Reflexa na literatura mundial, bem como acrescentamos os nossos índices.
Na nossa série a Sudorese Compensatória/Reflexa ocorreu em 77,7% dos pacientes, sendo aceitável e tolerável, porém em 47% ocorreu numa forma severa.
No Gráfico 1, analisa-se a sua incidência bem como a sua localização:
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TABELA 1 |
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GRÁFICO 1 |
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SUDORESE GUSTATÓRIA OU OLFATÓRIA |
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 É a sudorese facial, pescoço ou região esternal superior após alimentação ou cheiro de comida. As pessoas podem relatar a sudorese após ingestão de alimentos condimentados.
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SECURA FACIAL |
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 Raramente a secura facial necessita creme hidratante. Pacientes portadores de acne podem ter seu problema resolvido semanas após a cirurgia.
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MÃOS SECAS |
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 Após a cirurgia as mãos podem se tornar muito secas, sendo necessária a aplicação de creme hidratante em freqüência individualizada. A grande maioria dos pacientes não a relatam como incômodo. |
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DOR TORÁCICA |
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 Dor torácica de pequena e média intensidade é esperada neste tipo de cirurgia. É causada pela inflamação reacional da pleura pela cirurgia (pleurite) ou reação do nervo intercostal que se encontra embaixo das costelas (neuralgia intercostal), portanto no espaço intercostal utilizado para a introdução e manipulação da ótica e intrumentos. O tratamento com analgésicos e antiinflamatórios não hormonais dão conforto para os pacientes na maioria das vezes. Eventualmente, a dor pode ser severa, causada por Neurite Intercostal, exigindo medicação analgésica potente, sedativos e esteróides. Ocasionalmente pode ocorrer dor costal pós operatória, sendo dor no espaço intercostal causada pela compressão do nervo intercostal no espaço utilizada para a ótica ou instrumentos. |
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SUOR FANTASMA |
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 Alguns portadores de hiperidrose, sentem, antes de se manifestar num determinado momento, a sudorese das mãos, face, axila ou pés, uma sensação de que “ vai suar”, como se fosse uma “aura premonitória”. A essa sensação de que “vai suar e não sua” dá-se o nome de suor fantasma que alguns pacientes sentem após a simpatectomia. |
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| HIPER-HIDROSE / REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS |
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ESPECIALIZADAS |
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 1. Gossot D, Toledo L, Frisch S, Célérier M. Thoracoscopic sympathectomy for upper limb hyperhidrosis: looking for the right operation. Ann Thorac. Surg, 1997 Oct, 64:4, 975-8.
2. Duarte JB, Kux P. Improvements in video-endoscopic sympathicotomy for treatment of palmar, axillary, facial, and palmar-plantar hyperhidrosis. Eur J Surg Suppl, 1998,: 580, 9-11.
3. Shachor D, Jedeikin R, Olsfanger, et al: Endoscopic transthoracic sympathectomy in the treatment of primary hyperhidrosis. Arch Surg 1994,: 129-241.
4. Edmondson RA, Banerjee AK, Rennie JÁ. Endoscopic transthoracic sympathectomy in the treatment of hyperhidrosis. Ann Surg 1992;: 215-289.
5. Zacherl J, Huber ER, Imhof M, et al. Long-term results of 630 thoracoscopic sympathicotomies for primary hyperhidrosis: The Vienna experience. Eur J Surg Suppl, 1998,: 580, 43-6.
6. Rex LO, Drott C, Class G, et al. The BorÁs experience of endoscopic thoracic sympathicotomy for palmar, axillary, facial hyperhidrosis and facial blushing. Eur J Surg Suppl, 1998: 580, 23-6.
7. Dumont P, Hamm A, Skrobala, et al. Bilateral thoracoscopy for simpathectomy in the treatment of hyperhidrosis. Eur J Cardiothorac Surg, 1997 Apr, 11:4, 774-5.
8. Cohen Z, Levi I, Pinski I, et al. Thoracoscopic upper thoracic sympathectomy for primary palmar hyperhidrosis. The combined paediatric, adolescents and adult experience. Eur J Surg Suppl, 1998,: 580, 5-8.
9. Lai YT, Yang LH, Chio CC, et al. Complications in patients with palmar hyperhidrosis treated with transthoracic endoscopic sympathectomy. Neurosurgery, 1997 Jul, 41:1, 110-3; Discussion 113-5.
10. Lin CC, Mo LR. Experience in thoracoscopic sympathectomy for hyperhidrosis with concomitant pleural adhesion. Surg Laparosc Endosc, 1996 Aug, 6:4, 258-61.
11. Moran KT, Brady MP. Surgical management of primary hyperidrosis. Br J Surg 1991; 78:279.
12. White JW. Treatment of primary hyperidrosis. Mayo Clinic Proceduce. 1986; 61:951.
13. Drott C, Claes G, Gothberg F, et al. Cardiac effects of endoscopic electrocautery of the upper thoracic sympathetic chain. Eur J Surg Suppl 1994,: 572, 65.
14. Adams DC, Wood SJ, Tulloh BR, et al. Endoscopic transthoracic sympathectomy: Experience in the south west of England. Eur J Vasc Surg 1992,: 6,558.
15. Ahn SS, Machleder HI, Concepcion BS, et al. Thoracoscopic cervicodorsal sympathectomy: Preliminary results. J Vasc Surg 1994,: 20,511.
16. Samuel L Moschella, Hany J Hurley. Dermatology. 3º ed Saunders. 1992: 1514-24.
17. Ernest G, Donald JG,Ronan OR. Anatomia. 4º ed Guanabara. 1988: 318-330.
18. Thomas MD. Thoracoscopic Sympathectomy. In: Chest Surgery Clinics of North America. Techiniques of Mediastinal Surgery. Saunders. Feb 1996: 6:1,69-83.
19. Hsu, CP, Chen, CY, Lin, CT, et al. Video-assisted Thoracoscopic T2 Sympathectomy for Hyperhidrosis palmaris.J. Amer Col. Surg., 1994 jul, 59-64.
20. Lee, DY. VATS Sympathectomy for essential hyperhidrosis. Jornal de Pneumologia – Supl., 1997 maio, s 21.
21. Saute, M, Sharony R, Bolotin Gil et al. Videothoracoscopic Sympatectomy – a Single port, drainless procedure for the treatment of palmar hyperhidrosis. S Am J. Thorac Surg. 1997 jan-apr;22-4.
22. Urschel, HC. Dorsal sympathectomy and manegement of thoracic outlet syndrome with VATS. Ann Thorac Surg 1993;: 56:717-20.
23. Ushijima, T Aakemoto K, Matsumoto Y et al. Surgical technique of endoscopic transthoracic sympathicotomy: axilary aproach. Kyobo Geka, 1998 Mar, 51:3,206-9.
24. Wong CW. Transthoracic videoendoscopic eletrocautery of sympayhetic ganglia for hyperhidrosis palmaris: special reference top localization of the first and second ribs.. Surg Neur, 1997 Mar, 47:3, 224-9.
25. Drott C ; Claes G. Hyperhidrosis treated by thoracoscopic sympathicotomy. Cardiovasc Surg, 1996 Dec, 4:6, 788-90.
26. Kao MC; Lin JY Minimally invasive surgery: video endoscopic thoracic sympathectomy for palmar hyperhidrosis. Ann Acad Med Singapore, 1996 Sep, 25-6, 673-8.
27. Kopelman D; Hashmonai M; Ehreinch M; Bahous H; Assalia A . Upper dorsal sympathectomy: improved intermediated-term results. J Vasc Surg, 1996 Aug 24:2, 194-9.
28. Noppen M; Herregodts P; Dhaese J; Vincken W. A simplified T2-T3 thoracoscopic sympathicolysis for the treatment of essential hyperhydrosis: short term results in 100 patients. J Laparoendosc Surg, 1996 Jun, 6:3; 151-9.
29. Shena, QS, Spira, M. Treatment of bilateral axillary hy peridrosis by suction-assisted lipolysis technique. Ann Plast Surg. 1987; 19:548-551.
30. Stenquist B. Axillary hyoperhidrosis: a simple surgical procedure. J. Dermatol Sug Oncol. 1985; 11:388-391.
31. Kotzareff, A . Ressection paritelle du trono droit du grand sympathique cervical pour hyperdrose unilateral de meme cote. Ver. Med. Suisse Romande, 1920 , 40: 111.
32. Levitt F. Simple device for treatment of hyperhidrosis by iontophoresis. Arch Dermatol. 1968; 98:505-507.
33. Lee DY. Needle Thoracic Symnpathectomy for Essential Hyperhidrosis: intermediate-term Follow-up. Ann Thorac Surg. 2000;69:251-3.
34. Claes G, Drott C, Göthberg G. Thoracoscopy for Autonomic Disorders. Ann Thorac Surg. 1993;56:715-16. |
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