22 de Novembro de 2019 - 02:52
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HIPER-HIDROSE


CONCEPTO / GENERALIDADES
El sudor es extremamente variable de individuo para individuo, independe del sexo, origen y es influenciada por factores endógenos y exógenos. El sudor excesivo es llamado de hiper-hidrose. El olor desagradable Del sudor es la bromidrosis y está relacionada a la asociación del sudor con bacterias de la piel y e, accidentalmente a hongos. La alteración del color es la cromidrose. La ausencia de sudor denomina-se anhidrosis.

La hiper-hidrose puede ser generalizada y habitualmente es ligada a ejercicios físicos y a factores emocionales. La hiper hidrosis puede ser secundaria por la obesidad, el hipertiroidismo, la menopausia, enfermedades psiquiátricas, tuberculosis, feocromocitoma, acromegalia y linfoma.
De interés mayor son las hiper-hidrosis localizadas o regionales: (hiper-hidrose primaria), palmar, axilar, plantar e craneofacial que ocurren asociadas o separadas y su intensidad pueden causar desconfort y alterar el comportamiento psico-social del individuo.

La hiper-hidrosis es una disfunción del Sistema Nervioso Autónomo Simpático que se expresa por el exagero del sudor el la regio afectada y es influenciada por factores emocionales, habitualmente intermitente y ligada a la reacción de excitación, angustia, ansiedad, miedo o drogas estimulantes como cafeína, té o gaseosas del tipo “cola”. La hiper-hidrosis se origina por la hiperactividad del sistema nervioso simpático. Ocurre un ligero aumento de su intensidad en el verano. Posee relación con un desencadeamento por el estrés, calor excesivo y con la gustación, siendo el factor stress el principal mayor desencadenante, teniendo como factor comprobatorio de esto, el facto de que durante o periodo de sueño raramente ocurre hiper-hidrose. La hiper-hidrose pude ocurrir en cualquier tiempo o lugar: en ambiente con aire condicionado, temperatura ambiente elevada, comiendo, leyendo, mirando televisión o sin cualquier estrés o ansiedad.

Cerca de un 20% de las personas afectadas ya nacen con hiper-hidrose. Este hecho y la ocurrencia de hiper-hidrose en elementos de la misma familia lleva la conclusión que en algunos casos el factor hereditario está presente. No hay distinción racial, sin embargo tiene incidencia discretamente aumentada en judíos y asiáticos y aparenta tener carácter de predominancia familiar. Ocurre en 0,5 a un 1% de la población.
 
SÍNTOMAS/LIMITACIONES
La hiper-hidrose Palmar aislada o asociada a Plantar está presente en un 25% de las personas ya al nacimiento, sin embargo la mayoría refiere haber observado la presencia del sudor en exceso alrededor de los 5 años de edad, ocasión que inician las primeras actividades escolares. Los portadores de hiper-hidrose Axilar relatan haber observado su presencia en la pubertad. La hiper-hidrose Cráneo Facial es observada en la edad adulta, exacerbando sobremanera en la media edad. Puede iniciar o exacerbar en las mujeres próxima la menopausia, sin embargo sin ninguna relación con tasas hormonales.

La hiper-hidrose palmar limita la actividad social, laborativa y de relación del individuo. Los individuos no se sienten bien y, relutam, en saludar con el contacto de las manos. Niños frecuentemente no consiguen ejecutar trabajos escolares emborronando los papeles. Actividades como manosear papeles pueden hacerse casi imposibles. No consiguen suscribir cheques. Son obligados frecuentemente a usar guantes mismo en época de calor o usar toallas constantemente para secar las manos. Varios pacientes se quejan de dificultad para el inicio de enamoro o aún para el toque físico en momentos de intimidad.

Algunas profesiones pueden ser particularmente perjudicadas como los pianistas, artistas plásticos, digitadores, maquilladores, masajistas, médicos, fisioterapeutas, etc. Una de nuestras pacientes, dentista, tenía una gran limitación en virtud de la necesidad profesional de usar guantes de goma para la atención de los pacientes. El sudor se acumulaba dentro del guante perjudicando su actividad diaria. Tenemos el caso de una paciente que dejaba el coche en la calle, irritada con el hecho de mojar el volante. Gestos simples como quedar de manos “dadas” se hacen imposibles para estas personas.
La hiper-hidrose axilar se hace desagradable por el hecho del sudor escurrir por el cuerpo y por la sensación permanente de falta de higiene, principalmente cuando asociada al olor desagradable. Grandes manchas de sudor se forman en las regiones axilares y adyacencias haciendo con que estas personas sólo vistan ropas blancas o negras. Pintoresco es el caso de un de nuestros pacientes cuyo mayor antojo era el de usar una camisa de memoria azul. Las pacientes sueñan en vestir ropas coloridas especialmente en el verano. Una de nuestras pacientes tomaba cinco baños por día debido a sensación de angustia e inseguridad en relación la propia higiene o a lo que las personas puedan pensar de ella. Algunos utilizan absorbentes higiénicos en la axilas para minimizar la acción del sudor sobre las vistes.
La hiper-hidrose plantar limita, principalmente, las pacientes que son obligadas a usar zapatos cerrados pues resbalan dentro de los calzados tipo sandalias; y a usar permanentemente medias de algodón, aún en el verano. Si hacen irritadas con el olor desagradable de cuero o plástico mojado o peor, cuando la hiper-hidrose es asociada la bromidrose. En algunas pacientes la acumulación de sudor en los pies, cuando usan sandalias, juntamente con el polvo, llega a formar lodo.

La hiper-hidrose axilar y/o plantar pueden contribuir o agravar enfermedades como infecciones bacterianas, micoses y dermatitis de contacto. La hiper-hidrose Craneofacial es menos común, tiendo ocurrido en nuestra serie en un 13,6% de los pacientes aislada o asociada la hiper-hidrose de otras localizaciones. Hay sudores, principalmente de la faz, al exponerse públicamente, con aumento del nivel de ansiedad y estrés. Ejecutivos, profesores, profesionales de televisión y abogados son particularmente limitados en su actividad profesional. Muchas veces necesitan toallas para enjuagarse constantemente.
En la tabla y en el gráfico abajo detallamos la localización de la hiperidrose en 467 pacientes sometidos la cirugía
 
SIMPATECTOMIA TORÁCICA POR VIDEOTORACOSCOPIA EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPER-HIDROSE
LOCALIZACIÓN
 
SIMPATECTOMIA TORÁCICA POR VIDEOTORACOSCOPIA EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPER-HIDROSE
LOCALIZACIÓN
 
HIPER-HIDROSE


TRATAMIENTO CLÍNICO
Comúnmente el profesional médico, dermatologo y a veces neurologo o endocrinologista, medica estos pacientes con tranquilizantes, sedantes o antidepresivos dependiendo de la evaluación de la influencia que los factores psicológicos puedan tener sobre la enfermedad.

Drogas anti-colinérgicas como propantelina y oxifenciclimina son utilizadas por vía oral, sin embargo con efectos colaterales frecuentes y resultados insatisfactorios y limitados. Para tratamiento local, drogas anidróticas como cloruro de aluminio, formaldehído y derivados, glutaraldeido y bicarbonato de sodio en formulaciones la cargo del dermatólogo han sido utilizados sin el resultado esperado.

Los pacientes se presentan la consulta después de uso de un sin número de cremas, desodorantes, etc. Tratamientos homeopáticos, ortomoleculares, acupuntura o alternativos son ineficaces. Tratamiento psicológico y psicoterápico pueden auxiliar, sin embargo son paliativos. Debiendo por lo tanto, ser de apoyo.
 
OTROS TRATAMIENTOS
La IONTOFORESE procesada electrónicamente por aparatos de iontoforese que es hecha a través de aplicaciones diarias de 30 minutos exige tratamiento prolongado y con resultados insatisfactorios y temporales.

La toxina botulínica (botox) ha sido utilizada en varias aplicaciones en la medicina estética, otorrinolaringología, etc. En el tratamiento de la hiper-hidrose, sus beneficios, según nuestra observación, son parciales, insatisfactorios y temporales. Su aplicación en las manos es dolorosa y los efectos benéficos duran entre 5 y 6 meses. Los mejores resultados han sido obtenidos en la hiper-hidrose axilar, siendo esta su principal indicación, principalmente en la hiper-hidrose axilar de aparición reciente, en los pacientes que no quieran someterse la cirugía o por lo menos aplazarla.

La resecación de la piel con las glándulas sudoríparas, en la hiper-hidrose axilar, tiene indicación limitada debido a posibilidad de retracción cicatricial de la piel de la región axilar con consecuente limitación de la movilidad del hombro y miembro superior. Sus resultados son insatisfactorios y con recidivas frecuentes.

La liposucción de la grasa de la región axilar tiene lugar limitado en el tratamiento de la hiper-hidrose axilar una vez que las glándulas sudoríparas las cuales están por encima de la capa de grasa no son retiradas en este procedimiento. Recientemente ha sido publicada la utilización de curetage aspirativa de la región axilar.
 
HIPER-HIDROSE - TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEFINITIVO


SIMPATECTOMIA TORÁCICA POR VIDEOTORACOSCOPIA
El tratamiento definitivo ya es conocido desde 1940 (KOTZAREFF) por la Simpatectomia Cérvico Torácica, haciéndose la resección de los ganglios simpáticos de la cadena torácica.

El método no tuvo gran divulgación en Brasil porque la Simpatectomia Torácica era hecha a través de toracotomia amplia (gran incisión en la pared torácica) o incisión cervical y, posteriormente, a través de toracotomia axilar menor, sin embargo aún amplia y con limitaciones del campo quirúrgico.

Los autores Europeos, en especial los Escandinavos presentaron grandes series con óptimos resultados desde 1950 utilizando la Toracoscopia, siendo el Dr. Kux , un Cirujano Austríaco el gran divulgador de la Simpatectomia Torácia por Toracoscopia.

Con el adviento de la videotoracoscopia (cirugía torácica video asistida), método quirúrgico que emplea ótica adaptada la micro camera que aumenta el campo quirúrgico en 20 veces y pequeñas incisiones, por lo tanto con menor índice de complicaciones y dolor en el pos operatorio, menor internamiento y menores costes médico-hospitalarios, hubo una gran divulgación de la Simpatectomia Torácica a través de la videotoracoscopia para el tratamiento de la Hiper -hidrose Palmar, Axilar, Craneofacial, Enfermedad de Raynaud, Distrofia Simpático Refleja, Causalgia, Insuficiencia Vascular de los Miembros Superiores, Síndrome del QT Largo, Sonrojo Facial (blushing), Fobia Social y Angina Péctoris Intratable.
 
Sistema Nervoso Simpático Torácico e Cervical
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INDICACIÓN QUIRÚRGICA
Los pacientes deben ser evaluados por el dermatólogo, neurologista, endocrinologista y otros profesionales envueltos en el diagnóstico y/o tratamiento de las hiper-hidroses que los encaminará para tratamiento quirúrgico. La edad de nuestros pacientes varió de los 9 a los 64 años, siendo que la mayoría fue operada entre 15 y 25 años. Aunque puedan ser operados en cualquier edad, actualmente aconsejamos que la cirugía sea realizada en torno a los diez años de edad para la Hiper-hidrose Palmar, una vez que con esto estamos alejando el adolescente de pasar esta fase de la vida con este problema angustioso y constrangedor. La mayoría absoluta de nuestros pacientes era del sexo femenino (un 67%).
 
CONTRA - INDICACIONES
La simpatectomia torácica está contra-indicada en pacientes portadores de insuficiencia respiratoria o cardiovascular grave y diabetes descompensado. En los pacientes con secuela de cirugía torácica, trauma torácico y enfermedades pleuras (Paquipleuris) la contra-indicación es relativa. Pacientes obesos no deben ser operados u operados con restricción debido a dificultad de localización de la cadena simpática así como algunos tienen la posibilidad de mejora de sus síntomas con la reducción de peso.
 
PRINCÍPIOS DE LA SIMPATECTOMIA TORÁCICA
Desde las primera publicaciones acerca de la simpatectomia cérvico-torácica en el tratamiento de la hiper-hidrose hubo evoluciones y discusiones acerca del nivel de la cadena torácica y del número de ganglios torácicos a que sean resecados. la mayoría de los trabajos fueron publicados en los últimos 10 años y hubieron como objetivos la obtención de mejores resultados, y más recientemente, con menores efectos colaterales, en especial el sudor compensatorio.

En resumen: El primero ganglio simpático torácico (T1) es responsable por la mayoría del sudor y pérdida del calor de la faz, de las manos y en menor extensión de las axilas. La T1, juntamente con el octavo ganglio cervical (C8) constituyen el Ganglio Estrellado que es responsable por el párpado y respuesta pupilar ( área orbital), debiendo ser preservados en la Simpatectomia pues pueden causar, cuando lesionados, el Síndrome de Claude Bernard Horner. Nunca tuvimos tal complicación en cerca de 600 pacientes operados. El segundo ganglio torácico (T2) controla la respuesta sudoral de las manos y de la faz (con excepción de la porción intra-orbital), cuero cabelludo, hombros y parte anterior y posterior del tórax por encima de los pezones y el sonrojo facial (blushing). El tercer ganglio torácico (T3) afecta el sudor de las manos, de las axilas, hombros y parte anterior y posterior del tórax por encima de los pezones y en menor grado, de la faz.

El cuarto ganglio torácico (T4) inerva las manos y las axilas. Como se percibe por el escrito arriba, hay una superposición de inervación simpática para la faz, manos y axilas. Actualmente realizamos la Simpatectomia en T2 para hiper-hidrose cráneo-facial y sonrojo facial, T3 para hiper-hidrose palmar, T3 y T4 para hiper-hidrose axilar asociada o no la hiper-hidrose palmar. Hay una tendencia, aunque no unánime, de la literatura, a partir de los relatos de Lin y Telaranta, en procederse la clipagen en vez de la sección o coagulación de los ganglios del tronco simpático. Esta clipagem es hecha en los mismos niveles ya citados y tendría finalidad de se haya hiper-hidrose compensatoria severa, procederse-iba la retirada de los clips. (detalles en la sección sudores compensatorios)
 
TÉCNICA OPERATÓRIA
La cirugía es realizada bajo anestesia general (informaciones sobre anestesia general), utilizándose intubación con sonda de doble lúmen (Sonda de Carlens) para permitir la ventilación de cada pulmón aisladamente y promover el colapso pulmonar en el lado a ser operado. El paciente es colocado en decúbito dorsal y el tronco elevado en 45 grados. Una incisión de 5 mm es hecha en el cuarto espacio intercostal en la línea axilar media, adecuándose esta posición de acuerdo con la forma, dimensión, posición de la mama y presencia de implante previo de prótesis de silicona (que no impide ni dificulta la realización de la cirugía).
Un segundo trocáter o portal es colocado a través de incisión de 5 mm en la altura del 3º espacio intercostal, adecuándose para que quede en la porción “torácica de la axila” utilizándose de visualización directa a través de la compresión de la pared torácica en el espacio intercostal para elección del local intra torácico que el trocáter para instrumental deberá penetrar. La cadena torácica es visualizada en su posición sub.-pleural y en la unión de la cabeza de las costillas con los cuerpos vertebrales. La primera costilla sobre cuya cabeza se encuentra el ganglio estrellado no es visualizada. La primera costilla visualizada dentro del tórax es la segunda y que sirve como punto de reparación. Se palpa gentilmente las costillas para identificación de las mismas y de los ganglios simpáticos respectivos (figura).

Se inicia la abertura de la pleura atizando-se cautério o bisturí armónico y se hace la disección y coagulación de los ganglios simpáticos, aislándose los ramos comunicantes simpáticos anterior y posterior de modo la no haber transmisión de calor o energía para nervios intercostais. Realizamos la Simpatectomia en T2 para hiper-hidrose cráneo-facial, T3 para hiper-hidrose palmar, T3 y T4 para hiper-hidrose axilar asociada o no la hiper-hidrose palmar. Actualmente optamos por la clipagem que es hecha en los mismos niveles. Para clipagem de T2 es colocado un clip en el tronco simpático sobre la segunda y un clip en el tronco simpático sobre la tercera costilla. Para T3 es colocado un clip en el tronco simpático sobre la tercera y cuarta costilla. Para clipagem de T3 y T4 es colocado un clip en el tronco simpático sobre la tercera, cuarta y quinta costilla

Después del término de la eletrocoagulação/sección o clipagem del simpático, colocamos por el trocáter, uno dreno torácico fino con la extremidad externa subacuática, se procede la expansión pulmonar bajo visión directa, y se retira la ótica. El anestesista continúa con maniobras de insuflación del pulmón del lado operado hasta que no más haya salida de aire por el dreno torácico, significando completa re-expansión pulmonar después de la cual se retira lo dreno torácico. Raramente es necesaria la permanencia del dreno torácico al término de la cirugía. Ambos lados son hechos en el mismo acto anestésico, durando en torno a 40 minutos. El tejido celular subcutáneo es suturado con hilo monocryl 000 y la piel es aproximada con pegamento quirúrgico.
 
EJEMPLO
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ambiente quirúrgico
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técnica
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incisiones
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pos operatorio
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pos operatorio
 
PÓS-OPERATÓRIO
El paciente permanece en la Sala de Recuperación Anestésica hasta su completa recuperación, después de la cual es encaminado para la unidad de internación siendo mantenido con analgésicos de acuerdo con sus necesidades, pudiendo alimentarse en la tarde de la cirugía. Habitualmente el paciente tiene alta en el día siguiente. Recomendamos cerca de 3 días de reposo relativo después de los cuales puede retornar sus actividades. Esfuerzo físico intenso debe ser evitado por cerca de 15 días.
 
HIPER-HIDROSE / RESULTADOS


RESULTADOS DE LA SIMPATECTOMIA TORÁCICA POR VIDEOTORACOSCOPIA
El paciente ya sale del centro quirúrgico con la faz, palmas de las manos y o/axilas secas. Clasificamos los resultados en: EXCELENTE (región completamente seca); BUENO (sudores discretos); REGULAR (mejora parcial del sudor) y INSATISFATORIO (sin mejora alguna). En la tabla son mostrados resultados de varios autores inclusive los nuestros.

La literatura médica mundial muestra 94-un 100% de cura de la hiperidrose palmar y o/axilar, siendo permanente.

En relación a la Hiperidrose Palmar un 99,5% y Cráneo Facial, tuvimos un 90,9% de resultados excelentes y buenos. En la Hiper-hidrose Axilar un 90,7% hubieron resultados buenos y excelentes.
 
RESULTADOS DE LA SIMPATECTOMIA TORÁCICA POR VIDEOTORACOSCOPIA EN EL TRATAMENTO DE LA HIPERHIDROSE
 
ÉXITO TERAPEUTICO CON SIMPATECTOMIA TORÁCICA POR VIDEOTORACOSCOPIA EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPER-HIDROSE
 
GRAFICO 1
 
GRAFICO 2
 
GRAFICO 3
 
GRAFICO 4
 
GRAFICO 5
 
COMENTARIOS
La tasa de remisión de la Hiperidrose Plantar asociada fue de 32%. Veintinueve coma siete por ciento, tuvieron mejora parcial y 38,3% no tuvieron ninguna mejora después de 2 años de observación clínica.

La explicación de algunos autores para el hecho de la Hiperidrose Axilar presentar índices menores de éxito terapéutico (90,7%) es el hecho de que en la región axilar existen 90% de glándulas sudoríparas ecrinas y 10% de glándulas sudoríparas apócrinas. Las glándulas écrinas son dependientes del simpático y cuando es hecha la simpatectomia paran de secretar sudor. Ya las glándulas apócrifas no son estimuladas por el simpático, por lo tanto no influenciadas por la simpatectomia.

Las incisiones pequeñas y el tratamiento adecuado de la incisión quirúrgica con suturas intradérmicas hacen con que esta cirugía tenga resultado estético excelente.
 
HIPER-HIDROSE / EFECTOS COLATERALES


SUDORESE COMPENSATORIA O REFLEJA
La sudores compensatoria o refleja es la sudores en otros locales que no aquellos para los cuales la simpatectomia fue realizada (craneofacial, palmar, axilar y plantar), ocurriendo, principalmente, en el tórax, entre los pezones, pared torácica anterior y posterior, abdomen superior y dorso. Puede ocurrir, también, en las piernas, muslos, ingles y pies Es a buen seguro el más comentado efecto colateral de la simpatectomia torácica . Cuando se presenta en una forma leve o moderada los pacientes a toleran, sin embargo cuando en forma severa los pacientes relatan que “ hubieron quedado peor que antes de la cirugía”.

La sudores compensatoria puede ocurrir en el pos operatorio precoz o manifestarse meses o, raramente, años después. Según nuestra observación clínica, en la mayoría de los pacientes, la intensidad de la sudorese compensatoria se estabiliza en 6 meses.
En el paciente sometido la simpatectomia torácica, ocurre reducción del área efectiva de sudores, responsable por el mantenimiento del control térmico. Por lo tanto, frente la un enfermo operado y con una menor área para la pérdida de calor por el sudor, es lógico suponer que ocurrirá aumento de la sudorese en la piel restante.

Este concepto, pero no es acepto por la mayoría de los autores y tienen se modificado bastante en los últimos 3 años. Para ser verdaderamente compensatoria debería representar la pérdida, en otra parte del cuerpo, del sudor que con la simpatectomia dejó de ser eliminado por las manos, axilas o pies. Lo que se observa, sin embargo es que algunos pacientes simpatectomizados presentan una sudorese abundante en las área no alcanzadas por la *simpatectomia, en una cantidad que ultrapasa en mucho, al sudor anteriormente eliminado. Para LIN la sudorese es refleja.
Su incidencia es variable, siendo relatada en la literatura incidencia entre 54 a un 70% en una forma discreta o moderada, soportable, retrocediendo o disminuyendo de intensidad en 6 meses. È tolerada con relativa facilidad debido al excelente resultado en relación la hiper-hidrose cráneo-facial, palmar, axilar y plantar asociada. Sin embargo en 1 a un 4% de los pacientes ocurre de manera severa y considerada insoportable. Por menor que sea su incidencia, la complicación no es previsible y constituye problema grave cuando ocurre en la forma severa.

La intensidad del sudor compensatorio guarda relación con la temperatura ambiente, humedad, actividad física etc., siendo peor tolerada en climas húmedos y calientes. Además de eso, un paciente puede cuantificar de manera bastante diferente su intensidad en un intervalo de pocos días.

En el diagnóstico débese considerar: temperatura y humedad locales, irritabilidad, condiciones de trabajo y la estructura psíquica del paciente, su expectativa en relación la cirugía y, muy importante, si el esclarecimiento recibido antes del procedimiento enfatizó la imprevisibilidad de la intensidad de este fenómeno colateral
 
CAUSA
La primera tentativa bastante obvia fue la de asociar la gravedad de la sudorese compensatoria con la extensión de la simpatectomia. Con toda la experiencia acumulada añadida de los trabajos de Léseche, Riet y Lin hay un concepto actual, sin embargo no unánime de que T2 mantendría la mayoría de los estímulos aferentes al centro sudo motor situado en el hipotálamo, por lo tanto la sudorese no sería compensatoria y sí refleja. La simpatectomia al nivel de T3 estaría indicada para sudorese facial y palmar, implicando en la aceptación de índices menores de éxito terapéutico. La simpatectomia al nivel de T3-T4 estaría indicada para hiper-hidrose axilar aislada o asociada la hiper-hidrose palmar. La sudorese compensatoria está relacionada al nivel y no al número de ganglios resecados o coagulados.
 
TRATAMIENTO DE LA SUDORESE REFLEJA/ COMPENSATORIA
No hay una forma de controlarla totalmente cuando envuelve extensión muy grande de la superficie corporal. La toxina botulínica ha sido utilizada por algunos autores como opción terapéutica cuando existe un área bien definida para la aplicación del producto.

En la experiencia de varios autores el uso de anticolinérgicos, principalmente el clorhidrato de oxibutinina, puede ser de gran ayuda cuando los pacientes toleran sus efectos colaterales. Para muchos pacientes la reducción del nivel del sudor reflejo con su uso hace con que el desconfort se haga aceptable en los días calientes. El tratamiento de soporte psicológico y psiquiátrico puede ser de ayuda para la apoyo y minimización de los síntomas.
 
REVERSIÓN DE LA SIMPATECTOMIA COMO TRATAMIENTO DE LA SUDORESE REFLEJA /COMPENSATORIA
Está en estudios la reversión de la operación interponiéndose un injerto libre del nervio sural entre los dos muñones del tronco simpático seccionado o resecado. Envuelve el trasplante de un pequeño nervio de la pierna para el local del nervio cortado o resecado. Es un procedimiento complejo y debe ser reservado para formas severas de hiper-hidrose compensatoria.

Tal procedimiento ha sido realizado por pocos cirujanos y el grado de éxito del procedimiento no es bien conocido. Dr. Telaranta y Dr. Reinsfeld tiene comunicado, personalmente casos operados, sin embargo aún no publicados y con resultados no alentadores.

Dr. LIN, preconiza la clipagem de los Troncos simpáticos en vez de su sección. En el caso de la haber hiper-hidrose compensatoria severa se hace la retirada de los clips (desclipagem). De 5 pacientes sometidos la retirada de los clips, tres hubieron mejorado en dos meses, uno en 6 meses y un no tuvo mejora. Es más fácil remover un clip que trasplantar un nervio.

En la TABLA 1 se compara la incidencia de la hiper-hidrose Comensatória/Refleja en la literatura mundial, así como añadimos nuestros índices.

En nuestra serie la Sudorese Compensatoria/Refleja ocurrió en un 77,7% de los pacientes, siendo aceptable y tolerable, sin embargo en un 47% ocurrió en una forma severa.

En el Gráfico 1, se analiza su incidencia así como su localización:
 
TABLA 1
 
GRAFICO 1
 
SUDORES GUSTATORIA O DEL OLFATO
Es la sudorese facial, cuello o región esternal superior después de alimentación u olor de comida. Las personas pueden relatar la sudorese después de ingestión de alimentos condimentados..
 
SEQUEDAD FACIAL
Raramente la sequedad facial necesita crema hidratante. Pacientes portadores de acne pueden tener su problema resuelto semanas después de la cirugía.
 
MANOS SECAS
Después de la cirugía las manos pueden hacerse muy secas, siendo necesaria la aplicación de crema
 
DOLOR TORÁCICO
Dolor torácica de pequeña y media intensidad es esperada en este tipo de cirugía. Es causada por la inflamación reacciona de la pleura por la cirugía (pleurite) o reacción del nervio intercostal que se encuentra debajo de las costillas (neuralgia intercostal), por lo tanto en el espacio intercostal utilizado para la introducción y manipulación de la ótica y instrumentos. El tratamiento con analgésicos y antiinflamatórios no hormonales dan confort para los pacientes en la mayoría de las veces. Eventualmente, el dolor puede ser severa, causada por Neurite Intercostal, exigiendo medicación analgésica potente, sedantes y esteroides. Ocasionalmente puede ocurrir dolor costal pos operatoria, siendo dolor en el espacio intercostal causada por la compresión del nervio intercostal en el espacio utilizada para la ótica o instrumentos.
 
SUDOR FANTASMA
Algunos portadores de hiper-hidrose, sienten, antes de manifestarse en un determinado momento, la sudorese de las manos, faz, axila o pies, una sensación de que “ va a sudar”, como se fuera una aura “premonitoria”. La esa sensación de que “va a sudar y no suda” se da el nombre de sudor fantasma que algunos pacientes sienten después de la simpatectomia.
 
HIPER-HIDROSE - COMPLICACIONES


POSIBLES COMPLICACIONES DE LA SIMPATECTOMIA TORÁCICA POR VIDEOTORACOSCOPIA
Posibles complicaciones de la simpatectomia torácica por las complicaciones relacionadas la manipulación de la cavidad pleural en la simpatectomia torácica por video ha sido esporádicamente descritas pero siempre con un incidencia inferior a un 1%, siendo en menor número que las de la cirugía convencional y que las de la Videotoracoscopia para otra enfermedades torácicas y/o pulmonares.
 
SÍNDROME DE HORNER (0- un 2,2%)
El Síndrome de Claude Bernard Horner (miose, disminución de la hendidura palpebral y enoftalmia) es ocasionada por la lesión directa o por transmisión del calor y electricidad del eletrocautério al ganglio estrellado (octavo ganglio simpático cervical más primero ganglio simpático). El Síndrome puede ser definitiva cuando causada por resecad o coagulación del ganglio estrellado o temporal cuando ocasionada por reacción inflamatoria local.

El Síndrome de Claude Bernard Horner era más incidente en la era pre-videotoracoscopia, especialmente cuando la cirugía era hecha a través de la región supraclavicular (cuello). El índice de S. de Claude Bernard Horner varía de 0 a un 1,2%, siendo que la gran mayoría de los autores publica índices en torno a un 0% con la utilización de la videotoracoscopia. No tuvimos ninguna complicación de este tipo en cerca de 1200 cirugías efectuadas en cerca de seiscientos pacientes.
 
LESIÓN DEL PLEXO BRAQUIAL
El plexo braquial es un grupo de raíces nerviosas que descienden de la región del cuello en dirección al hombro y miembro superior. Su lesión puede causar flaqueza muscular, hormigamento y parálisis. En este tipo de cirugía, no es causado por la lesión del plexo pues él no forma parte del campo quirúrgico. Es causada por el estiramiento del plexo braquial por la posición semi-sentada en la mesa quirúrgica con los brazos elevados. Paresia del miembro superior (0-un 0,4%); Parestesia de miembro superior (0-un 0,4%)
 
COMPLICAÇÃOES/ RELATADAS EN LA LITERATURA MÉDICA MUNDIAL Y SUS INCIDENCIAS
Quilotórax (acumulación de linfa en el espacio pleura) = 0-un 0,8%;
hemotórax ( acumulación de sangre en el espacio pleural) = 0-un 0,8%;
pneumotórax necesitando drenaje (acumulación de aire en el espacio pleural) = 0,4-1 %;
infección de la herida operatoria (0-un 1,25%);
derrame Pleural (0-un 0,8%);
atelectasia (0-un 0,5%);
enfisema quirúrgico (0-un 2,5%);
embolia pulmonar (0-un 0,08%);
fuga aérea persistente (0- un 1,25%) ;
lesión pulmonar (0.0-un 0,47%);
infección del espacio pleural (empiema) = un 0%.
 
HIPER-HIDROSE PLANTAR - SIMPATECTOMIA LOMBAR
Los pacientes portadores de hiper-hidrose plantar aislada y los que no fueron curados de la hiper-hidrose plantar asociada pueden ser sometidos la simpatectomia lombar. No está completamente claro, si los pacientes con sudorese compensatoria pos simpatectomia torácica y que no hayan obtenido mejora de la Hiper-hidrose Plantar, tengan indicación de Simpatectomia Lombar
 
RESULTADOS GLOBALES DE LA SIMPATECTOMIA TORÁCICA POR VIDEOTORACOSCOPIA – ÉXITO TERAPÉUTICO
5 AÑOS DE SATISFACCIÓN
Los resultados son evaluados con relación al “parar de sudar” no necesariamente corresponden la satisfacción con la cirugía. Los índices de éxito terapéutico (parar de sudar) fueron del 90,9% para hiper-hidrose craneofacial, un 99,5% para hiper-hidrose palmar, un 90,7% para hiper-hidrose axilar y de el 32% para hiper-hidrose plantar asociada. Los índices de satisfacción varían de 94 a un 97% cuando considerados globalmente. En la tabla abajo, se analiza el grado de satisfacción.

Para evaluarse de manera más completa los resultado después de la Simpatectomia Torácica para Tratamiento de la Hiper-hidrose, se puede utilizar cuestionario de calidad de vida (social, personal, emocional, etc) pre y pos operatorio. La mejora de la calidad de vida pos tratamiento quirúrgico de la hiper-hidrose ocurre entre 80 y un 86,4%.
 
TABLA 1
 
CONCLUSIONES
El excelente resultado obtenido con el tratamiento a través de la simpatectomia torácica por videotoracoscopia es responsable por la contagiante alegría, satisfacción y euforia presentada por los pacientes portadores de hiper-hidrose palmar, axilar, craneofacial y plantar asociada, cambiando su comportamiento en relación a las relaciones personales y de trabajo, estando indicada en todos los pacientes portadores de hiper-hidrose palmar, axilar, craneofacial y hiper-hidrose plantar asociada que quieran verse libres del desconfort y limitaciones causados por esta enfermedad.
 
HIPER-HIDROSE / FAQ
1. Cuáles pacientes tiene indicación para que sean sometidos la SIMPATECTOMIA TORÁCICA POR VIEOTORACOSCOPIA?

R. Los pacientes con forma leve y moderada de hiper-hidrose pueden ser tratados de modo conservador como cremas antiperspirantes, aparatos de iontoforese y, en el caso de hiper-hidrose axilar, toxina botulínica. Todos los pacientes que tiene su vida social, afectiva y profesional afectadas por la hiperidrose, sea por no poder saludar personas en el caso de hiper-hidrose palmar, dar entrevistas, exponerse en virtud de ruedas “de sudor” en su axila, etc., pueden ser sometidos la SIMPATECTOMIA TORÁCICA. Es El PROPIO PACIENTE “QUIEN INDICA SU CIRUGÍA” DESPUÉS DE ANALIZAR TODAS Las INFORMACIONES SUMINISTRADAS Por el MÉDICO ASISTENTE.

2. Es preciso ser consultado por el Dr. Marlos para ser operado?

R.
Sí. El Dr. Marlos examina todos los pacientes personalmente. Mucho aunque el contacto inicial pueda ser hecho por e-mail y teléfono de modo obtener informaciones, saber los exámenes necesarios y marcación de la cirugía. No es posible someterse la cirugía sin la consulta con Dr. Marlos.

3. Porque los Médicos de modo general, no conocen ni dan informaciones acerca de la HIPER-HIDROSE?

R.
la Medicina tiene un amplio campo de actuación. Es imposible el médico tener conocimiento sobre todas las enfermedades. Hubo un gran avance en los últimos 10 años en relación la HIPER-HIDROSE y su tratamiento, en especial la SIMPATECTOMIA TORÁCICA con la publicación de centenares de trabajos en la literatura médica mundial. La prensa laica ha tenido papel importante y ejemplar en la diseminación de conocimiento sobre la HIPER-HIDROSE. Los DERMATÓLOGO, ENDOCRINOLOGISTAS, CLINICOS, etc. ha adquirido información de modo a poder orientar el tratamiento así como encaminar el paciente para evaluación por un CIRUJANO CON HABILITACIÓN EN VIDEOTORACOSCOPIA O CIRUGÍA TORÁCICA VIDEO-ASISTIDA.

4. Quién no es un buen candidato para SIMPATECTOMIA TORÁCICA?

R.
Especialmente los pacientes que dicen ”SUDAR POR TODO El CUERPO”. Personas que tienem HIPERIDROSE PALMAR, PLANTAR, AXILAR y sudan también en el tórax, abdomen, ingle y piernas no son buenos candidatos la SIMPATECTOMIA pues desarrollan HIPER-HIDROSE COMPENSATORIA SEVERA en el post operatório. Pacientes con HIPER-HIDROSE CRANIO-FACIAL, por lo tanto con indicación de SIMPATECTOMIA a nivel de T2 deben ser orientados cuanto la posibilidad de HIPER-HIDROSE COMPENSATORIA SEVERA. Los pacientes que tienem hiperidrose generalizada deben ser investigados sobre otras enfermedades como diabetes, tuberculosis, hipoglucemia, hipertireoidismo.
Pacientes con cirugía torácica previa, enfermedades inflamatórias pleuro-pulmonares previas, trama torácico previo pueden ser operados desde que adecuadamente investigados y esclarecidos, en virtud de las adherencias pleurais que pueden dificultar y aún impedir el procedimiento, siendo, por lo tanto contraindicacion relativa.

5. Cualquier cirujano puede realizar la SIMPATECTOMIA TORÁCICA POR VIDEOTORACOSCOPIA?

R.
NO. Solamente Cirujanos con formación en VIDEOTORACOSCOPIA Y CIRUGÍA TORÁCICA VIDEO-ASISTIDA. El Dr. MARLOS posee TÍTULO DE ESPECIALISTA EN CIRUGÍA TORÁCICA De la SOCIEDAD BRASILEIÑA DE CIRUGÍA TORÁCICA de la cual es Miembro Titular y CERTIFICADO DE HABILITACIÓN EN VIDEOTORACOSCOPIA Del COLEGIO BRASILEÑO DE CIRUJANOS y de la SOCIEDAD BRASILEÑA DE CIRUGÍA TORÁCICA.

6. En que hospitales el Dr. MARLOS realiza la SIMPATECTOMIA?

R.
En el HOSPITAL UNIVERSITARIO CAJURU Y en la SANTA CASA DE MISERICORDIA DE CURITIBA que son de la PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL PARANÁ nos cuáles el Dr. Marlos es Jefe del Servicio de Cirugía Torácica y Prof. Adjunto de Cirugía.

7. Todos los pacientes que se someten la SIMPATECTOMIA TORÁCICA paran de sudar en los locales afectados por la HIPER-HIDROSE?

R.
En resumen paran de sudar en la región afectada , 99,5% de los portadores de HIPER-HIDROSE PALMAR, 90,7% de HIPER-HIDROSE AXILAR, un 90,9% de HIPER-HIDROSE CRANIO-FACIAL Y 32% de HIPER-HIDROSE PLANTAR ASOCIADA.

8. Es verdad que mi párpado podrá “caerse” después de la SIMPATECTOMIA TORÁCICA?

R.
En el pasado cuando la cirugía era hecha a través de la región cervical (cuello) o de la región axilar había uno incidencia mayor del SÍNDROME DE CLAUDE BERNARD HORNER causada por la sección o lesión del Ganglio Estrellado. Actualmente su incidencia está en torno a cero. Dr. Marlos nunca tuvo caso de HORNER en 600 pacientes dubmetidos la SIMPATECTOMIA para tratamiento de HIPER-HIDROSE.

9. La SIMPATECTOMIA TORÁCICA puede ser hecha en cualquier edad? Niños pueden ser operados?

R.
La edad de los pacientes operados por el Dr. Marlos varió de los 8 a los 64 años. Si los síntomas y limitaciones de los pacientes que sean importantes afectando su vida familiar, social, bromas y actividades escolares, los niños pueden ser operados dependiendo de evaluación conjunta de la familia y médico.

10. Yo tengo ansiedad y fobia social asociada la hiperidrose. El procedimiento curará estas situaciones.?

R.
La SIMPATECTOMIA TORÁCICA hará parar de sudar en la región afectada. El paciente deberá continuar su tratamiento de la ansiedad y fobia social con el psicólogo o psiquiatra.

11. La SIMPATECTOMIA TORÁCICA es una cirugía de riesgo? Puedo morir por la operación?

R.
La SIMPATECTOMIA TORÁCICA es una cirugía de bajo riesgo, una vez que es hecha en pacientes saludables y después de consulta y análisis de los exámenes pre operatórios y consulta pre anestésica. En el caso de pacientes que están bajo tratamiento de alguna enfermedad específica, la SIMPATECTOMIA sólo es realizada después de la liberación, por escrito, del médico asistente.
Casos raríssimos de muerte directamente atribuidos la SIMPATECTOMIA TORÁCICA POR VIDEOTORACOSCOPIA fueron relatados en la literatura médica mundial. No tenemos conocimiento de paciente que haya muerto en Brasil en consecuencia de la SIMPATECTOMIA TORÁCICA POR VIDEOTORACOSCOPIA.

12. Yo tenía HIPER-HIDROSE PALMAR Y PLANTAR. Estoy óptimo de la HIPER-HIDROSE PALMAR, sin embargo no tuve ningún sucesso con La HIPERIDROSE PLANTAR. Es posible hacer otra cirugía.?

R.
Sí puede someterse la SIMPATECTOMIA LOMBAR la cual es hecha por dos incisiones, una de cada lado, en el abdômen.


HIPER-HIDROSE / REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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